페니실린은 가장 흔한 약물 알레르기의 원인 약물이고 Helicobacter pylori 제균 치료로 가장 많이 처방되는 표준 3제요법에 페니실린 계통인 amoxicillin이 포함되어 있어 제균 치료 시에 항상 환자의 약물 알레르기 병력의 확인이 필요하다. 페니실린 알레르기가 있는 환자에서 H. pylori 제균 치료는 bismuth 포함 4제요법이 권고되고 있다[1,2]. 하지만 bismuth 포함 4제요법은 부작용과 순응도가 문제가 된다[3,4]. 본 연구는 페니실린 알레르기 환자에서 H. pylori 제균 치료로 vonoprazan과 tetracycline의 2제요법과 bismuth 포함 4제요법을 비교한 무작위 대조군 연구(randomized controlled study)이다[5]. 페니실린 알레르기 환자 300명이 각 군당 150명씩 무작위 배정되었고 vonoprazan-tetracycline dual therapy (VT) 그룹은 vonoprazan 20 mg 하루 2회, tetracycline 500 mg 하루 3회씩 14일 복용하였고 bismuth quadruple therapy (BQT) 그룹은 lansoprazole 30 mg 하루 2회, colloidal bismuth 150 mg 하루 3회, tetracycline 500 mg 하루 3회, metronidazole 400 mg 하루 3회씩 14일 복용하였다. 1차 결과지표로 제균 성공률을, 2차 결과지표로 부작용을 비교하였다. 나이, 성별, 체질량지수, 기저질환 등의 기본 환자 특성에서 두 군 간의 차이는 없었다. 본 연구의 결과로 제균 성공률은 intention-to-treat analysis에서 VT 그룹은 92.0% (138/150, 95% confidence interval [CI] 86.1%-95.6%), BQT 그룹은 89.3% (134/150, 95% CI 83.0%-93.6%), non-inferiority p＜0.001였고 per-protocol analysis에서 VT 그룹은 95.1% (135/142, 95% CI 89.7%-97.8%), BQT 그룹은 97.7% (128/131, 95% CI 92.9%-99.4%), non-inferiority p＜0.001였다. 부작용은 VT 그룹이 14.0% vs. 48.0%, p＜0.001로 유의하게 낮았고 부작용으로 인한 치료 중단 역시 2.0% vs. 8.7%, p=0.010으로 VT 그룹이 더 적었다.

약물 알레르기 반응은 가벼운 증상부터 아나필락시스 같은 생명을 위협하는 반응까지 나타날 수 있어 처방 시에 주의가 필요하다. 페니실린은 가장 흔한 약물 알레르기의 원인으로 미국은 인구의 약 10% 정도에서, 아시아 태평양 지역은 4%-5.6% 정도로 페니실린 알레르기를 보고하고 있다[6]. H. pylori 제균 치료는 두세 가지의 항생제가 포함되고 가장 많이 처방하는 표준 3제요법에는 페니실린 계통 약물인 amoxicillin이 포함되어 있어 제균 치료 시에 항상 환자의 약물 알레르기 병력의 확인이 필요하다. 페니실린 알레르기 환자에서 H. pylori 제균 치료는 2022년 개정된 Maastricht VI/Florence consensus에서 bismuth 4제요법을 권고하였고[1] 최근 2024년 9월 발표된 미국 소화기학회(American College of Gastroenterology, ACG)의 H. pylori 치료 가이드라인에서도 bismuth 4제요법을 권고하였다[2]. 하지만 bismuth 4제요법은 치료 성공률은 높지만 다른 제균 치료 요법에 비해 부작용이 많고 복용 순응도가 떨어진다[3,4]. 그리고 bismuth 4제요법이 실패했을 때 다음 구제 치료로 선택할 수 있는 약제가 부족하다.

Tetracycline은 알레르기 반응이 적은 광범위 항생제로 베타락탐계나 마크롤라이드 항생제에 알레르기가 있는 환자에서 대체 항생제로 사용된다[7]. H. pylori 치료에도 사용되며 최근 발표된 아시아 태평양 지역 H. pylori 치료 항생제 내성을 분석한 결과에서 clarithromycin 22%, metronidazole 52% 에 비해 tetracycline은 4%로 가장 작은 내성률을 보였다[8]. 최근 발표된 H. pylori 가이드라인들은 치료에서 칼륨 경쟁적 위산분비 차단제(potassium competitive acid blocker, P-CAB)의 역할과 가능성에 대해 언급하고 있다[1,2]. 2022년 Maastricht VI/Florence consensus에서 P-CAB 포함 요법은 전통적인 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI) 기반의 3제요법에 비해 열등하지 않거나 우월하고 항생제 내성 감염에서는 더 우월하다고 중간 근거수준과 약한 권고수준으로 언급하였다[1]. 최근 ACG 가이드라인은 미국에서 H. pylori 치료 경험이 없는 환자에서 1차 치료는 bismuth 4제요법을 권고하나 다른 치료방법으로 중간 근거수준과 조건부 권고수준으로 P-CAB과 amoxicillin의 dual therapy를 제안하였고 clarithromycin 감수성을 모르는 환자에서는 PPI 기반보다 P-CAB 기반 3제요법이 더 우수하다고 권고하였다[2]. 본 연구는 최초의 tetracycline과 P-CAB 2제요법의 무작위 대조 연구로 페니실린 알레르기 환자에서 bismuth 4제요법과 비교해서 열등하지 않은 제균 성공률을 보여줬다[5]. Tetracycline은 다른 항생제에 비해 위산에 더 약해서 위 내 pH가 6.0에서 5.0으로 산성화되면 90% 최소억제농도(minimum inhibitory concentration)가 0.125 mg/L에서 0.5 mg/L로 증가되어 항생제의 효과가 매우 감소된다[9]. P-CAB은 PPI에 비해 더욱 빠르고 강하게 위 내 pH를 올려주어 tetracycline의 효과가 더욱 커지는 것으로 판단된다고 본 연구의 저자들은 주장한다[5]. 부작용과 순응도는 제균 치료 성공에 있어 중요한 점이나 bismuth 4제요법은 부작용이 다른 모든 요법들에 비해 높다[4]. 본 연구에서도 bismuth 4제요법이 VT 그룹에 비해 부작용 발생(48.0% vs. 14.0%, p＜0.001)과 이로 인한 치료 중단(8.7% vs. 2.0%, p=0.010)이 유의하게 높았다[5]. 본 연구는 단일 기관의 페니실린 알레르기라는 제한된 환자 집단에서 연구되었고 환자 개개인의 H. pylori에 대한 항생제 감수성 데이터가 없었다는 제한점이 있다. 또 tetracycline과 vonoprazan 처방이 가능하지 않은 여러 국가들이 있다. 하지만 페니실린 알레르기 환자들에게서 권고되는 bismuth 4제요법은 부작용과 순응도에 문제가 있고 항생제 알레르기가 있는 환자들이 다수의 항생제를 복용해야 하는 걱정이 있을 수 있는데 이런 환자들에게 간단한 2제요법을 하나의 치료 방법으로 제시한 연구이다.