서 론
감염성 식도염은 바이러스, 진균, 세균 등 다양한 병원체에 의해 식도가 염증을 일으키는 질환으로, 면역 저하 상태에 있는 환자에서 더 빈번하게 발생한다. 무증상부터 연하통, 연하 곤란, 흉통 등의 다양한 증상을 동반할 수 있으며, 진단을 위해서는 내시경 검사와 조직학적 검사, 혈청 검사 등이 필요하다. 감염성 식도염을 일으키는 바이러스 중에서는 cytomegalovirus (CMV)와 herpes simplex v irus (HSV)가 흔하고, 진균 중에서는 Candida가 가장 흔하다. 감염성 식도염 중 세균성 식도염은 드물며, 결핵균 및 상기도나 구강에 존재하는 여러 상재균이 원인이 될 수 있다. 각 병원체에 따른 치료 방법이 다르므로 정확한 진단이 중요하다. 특히 면역 저하 환자에서는 감염이 빠르게 진행되어 심각한 합병증을 초래할 수 있기 때문에 신속한 진단과 적절한 치료가 필요하다. 본종설 에서는 감염성 식도염의 다양한 원인, 증상, 진단, 치료 등을 종합적으로 다루어 이 질환에 대한 이해를 돕고자 한다.
본 론
바이러스 식도염
바이러스로 인한 감염성 식도염은 HSV-1, HSV-2, CMV, Epstein Barr virus, varicella zoster virus에 의해 주로 발생한다[1]. 바이러스에 잠복감염 되어 있다가 재활성화되어 질병이 발생한다. 많은 바이러스 중에서 CMV, HSV 감염이 면역 저하 환자에게 주로 나타나며, HSV는 정상 면역 상태에서도 식도염을 일으킬 수 있다. 여기서는 바이러스 식도염 중 가장 흔한 CMV와 HSV 식도염에 대해 알아보고자 한다.
CMV 식도염
특성과 역학
CMV는 Herpesviridae과에 속하며 세계적으로 흔한 감염원이다[1]. 정상 성인에서 CMV 항체 양성률은 95%에 달하며, CMV 전파는 주로 감염된 사람의 침, 혈액, 혈청 등의 체액에 대한 노출로 이루어진다[1]. CMV 감염 중 식도는 대장에 이어 두 번째로 흔한 표적장기이다[2]. CMV 식도염의 정확한 발생률에 대해서는 아직 구체적 통계가 제한적이나 건강한 성인에서는 거의 발생하지 않으며 주로 면역저하자에서 발생하는 것으로 알려져 있다. CMV 식도염의 증상은 오심, 구토, 체중 감소, 발열과 같은 전신 증상이 더 흔하며 연하곤란, 삼킴 통증, 토혈과 같은 위장관 국소 증상은 발생 가능하나 전신 증상에 비해 빈도가 적은 편이다. 정상 면역 상태에서 CMV 감염은 대부분 무증상 또는 비특이적인 바이러스 증상을 보이며 자연 회복된다. 하지만 면역 저하 상태에서는 잠복 중인 바이러스가 재활성화될 수 있다[1]. CMV 감염은 인간 면역결핍 바이러스(human immunodeficiency virus, HIV) 감염자, 조혈모세포 이식 환자, 항암 치료 중인 환자, 장기간 투석 중인 환자, 장기간 스테로이드 치료 중인 환자에서 발생할 수 있다. HIV 감염자에서 항바이러스제 치료 여부와 관계없이 CD4 수치가 50 cell/μL 이하일때 CMV 질환이 잘 발생한다[2]. 면역저하자에서 발생한 CMV 식도염은 자연 치유되는 경우는 거의 없어 대부분 항바이러스제 치료가 필요하다. 그리고 치료하지 않을 경우 궤양이 진행되면 심한 출혈, 천공, 협착 등의 합병증이 발생할 수 있고 치료되더라도 재발 위험이 높다[3]. CMV 식도염의 사망률에는 환자의 면역상태나, 식도염의 중증도, 기저질환 및 치료여부 등이 영향을 미칠 수 있으며 2022년 Yeh 등[4]은 2003년부터 2021년까지 CMV 식도염 환자들의 데이터를 후향적으로 수집하여 총 148명의 환자를 등록하여 그 중 44명의 CMV 그룹과 104명의 non-CMV 그룹을 비교하였다. CMV 그룹은 non-CMV 그룹에 비해 전체 사망률이 52.3%로 non-CMV 그룹의 사망률인 14.4%에 비해 훨씬 높았다. 그리고 일부 연구에서는 1년 내 사망률이 25%에 이를 수 있다고 보고되었다[5].
진단과 치료
식도 CMV 감염의 내시경 소견은 깊거나 얕은 궤양, 발적성 점막, 미란과 같은 표재성 병변 등 매우 다양하며 이 중에서 궤양성 병변이 가장 흔하다(Fig. 1) [6]. 궤양은 경계가 뚜렷하고, 크기가 크며 주변 점막의 염증성 변화가 거의 없는 것이 특징적이다. 구불구불한 모양의 궤양들이 중·하부 식도에 주로 위치하며 궤양끼리 합쳐져 더 큰 궤양을 만들거나 통증과 출혈을 유발하기도 한다[5]. CMV 감염을 진단하기 위해서는 내시경 조직검사가 필요하며, 궤양의 가장자리보다는 궤양의 기저부에서 조직검사를 시행해야 하며 여러 개의 조직을 얻어야 진단율을 높일 수 있다. CMV는 기저세포나 혈관내피세포, 거대세포의 핵 내 또는 세포질 내를 주로 침범하고, 점막상피세포는 거의 침범하지 않는다[7]. CMV에 감염된 세포에서는 세포비대, 핵비대, 핵내 봉입체 등 특징적인 소견을 보인다. CMV에 감염된 세포는 핵과 세포질이 3-4배 정도 커지고, 상피세포 자멸, 혈관염이 발생하기도 한다[1]. 조직학적 진단법 외에 CMV 항원에 대한 항체를 이용한 면역조직화학 검사, CMV DNA를 이용한 제자리 부합법 검사, 혈청 anti- CMV IgM 및 anti-CMV IgG, CMV antigenemia assay와 같은 혈청 검사도 진단에 도움을 줄 수 있다[8].
정상 면역 상태에서 CMV 관련 식도 궤양은 프로톤 펌프억제제(proton-pump inhibitors, PPI)로 치료 가능하다. PPI에 반응이 없는 경우 항바이러스제 치료를 이차 치료로 사용할 수 있다[8]. 면역저하자에서 CMV 식도염의 치료는 항바이러스제를 최소 3-6주 투약해야 한다[9]. 기간은 증상의 호전 여부에 따라 연장될 수 있다. Ganciclovir (5 mg/kg)가 1차 치료제이며, 중증 백혈구 감소증 등의 부작용으로 인해 ganciclovir를 투약할 수 없는 경우에 foscarnet (90 mg/kg)이 2차 치료 대안이 될 수 있다[10]. Ganciclovir는 5 mg/kg/dose 용량으로 12시간마다 정맥 주사로 투여한다. 증상이 호전되면 경구약인 valganciclovir 9 00 mg을 12시간마다 복용할 수 있다. 2주 이상 초기 치료에도 불구하고 증상이 지속, 악화되거나 혈청 바이러스부하가 감소하지 않을 때 바이러스 내성을 의심할 수 있다[2].
HSV 식도염
특성과 역학
HSV 식도염은 보통 HSV-1에 의해 발생한다. HSV는 주로 피부나 점막의 편평 상피를 감염시키며 바이러스의 초감염 또는 잠복 감염의 재활성화 형태로 발생할 수 있다[11]. 주로 HIV 감염 환자, 특히 CD4 수치가 200 cells/μL 미만인 환자에서 발생할 수 있고, 이외에도 장기 이식 또는 골수 이식과 관련하여 발생한다[2]. 면역 정상 환자에서도 HSV 식도염이 발생할 수 있으나 보통 몇 일 또는 몇 주 안에 자연적으로 사라진다. 한 부검 연구에서는 HSV 식도염의 발생률을 조사하기 위해 145건의 부검 기록과 보존된 내장을 검토한 결과, 9건(6%)에서 HSV 식도염이 확인되었다. 반면 245건의 부검 기록만을 검토한 결과 HSV 식도염은 5건(2%)에서 발견되었다[12,13]. 다른 연구에 의하면 악성 혈액질환 치료를 받은 환자의 최대 5%, 고형 장기 이식 환자의 1%-6%, 골수 이식 환자의 10%-15%에서 발생한다고 한다[14]. 면역 정상 환자의 식도염은 면역 저하 환자와 비슷하나 증상이 미미하고 확산되거나 괴사를 보이는 빈도가 적다.
HSV 식도염의 증상은 다양하다. 대부분은 삼킴 곤란, 삼킴 통증이며 상부위장관 출혈이나 만성 딸꾹질이 생기기도 하고 무증상이나 내시경적으로 발견되기도 한다. 상기 증상과 동반하여 헤르페스의 구인두 점막 병소가 있다면 HSV 식도염의 진단에 도움이 될 수 있으나 구인두의 병소가 없다고 해서 HSV 식도염을 배제할 수는 없다.
진단과 치료
HSV 식도염의 진단은 내시경 생검을 통한 조직학적 분석으로 확인된다. 내시경 소견은 초기에는 1-3 mm 크기의 소포가 형성되며, 진행되면 2 cm 미만의 궤양이 나타난다[11]. HSV 궤양의 특징은 경계가 분명하며 변연부 융기를 보인다. 종종 펀치로 찍어낸(punched-out) 모양 또는 화산모양(volcanolike)으로 묘사되며 판, 가성막, 노란색 삼출물을 동반하기도 한다(Fig. 2) [2,9]. 궤양을 동반하지 않는 단순 발적성 점막 병변은 드물다. HSV는 편평 상피를 감염시키므로 조직검사는 궤양의 기저부보다 가장자리에서 시행하는 것이 좋으며 여러 개의 조직 검체를 얻어야 진단율을 높일 수 있다[11].
HSV 식도염의 전형적인 병리학적 소견으로는 호산성 물질로 이루어진 핵내 봉입체인 cowdry A형 핵내봉입체(cowdry type A inclusions), 세포가 비정상적으로 부풀어 오르는 세포의 풍선 변성(ballooning degeneration), 여러 개의 핵을 가진 거대세포인 다핵성 거대세포(multinuclear giant cell), 유리질 같은 핵(ground glass nuclei), 염색질이 핵의 주변으로 치우친 형태인 염색질 가장자리(marginated chromatin) 등이 있다(Fig. 3) [11,15,16].
치료는 면역 상태에 따라 다르며, 면역 정상 환자에서는 자연 회복되지만 면역 저하 환자에게는 항바이러스제 치료가 필요하다[9]. 1차 치료는 경구 a cyclovir (400 m g f ive t imes daily)를 14-21일간 투약하는 것이다[2]. 연하 곤란 등의 증상이 심해 섭취가 힘든 경우에는 정맥주사용 acyclovir (15 mg/kg/d or 250 mg/m2/d) 투약도 고려할 수 있다. Acyclovir 경구용과 정맥 주사용의 치료 효과는 비슷하다. 이외에도 경구 valacyclovir (1 g three times daily), famciclovir (500 mg three times daily)도 고려할 수 있다[2]. 1차 치료 후에도 식도염이 지속되는 경우 acylovir 내성으로 간주하고 대체 약제인 foscarnet, cidofovir를 투약해 볼 수 있으나 약제 부작용에 주의해야 한다. Acyclovir는 골수이식 예정 환자에서 예방적으로 투약되기도 하며, 골수이식 예정 환자에서 3일 전에 acyclovir를 투약함으로써 HSV 재활성과 감염 발생을 감소시킬 수 있다. HIV 감염 환자에서는 HSV 식도염의 재발은 드물기 때문에 예방적 투약은 통상적으로 하지 않으나 HSV 식도염이 빈번하고 심각하게 재발하는 경우에는 예방치료를 고려할 수 있다[14]. Wang 등[17]은 HSV 식도염의 내시경 소견에 따른 임상 경과를 분석하였으나, 중증도와 예후 간의 관련성은 불분명하다고 보고하였다. Itoh 등[13]은 HSV 식도염의 내시경적 분류를 3가지로 구분하였다. Type I, II는 small puched-out lesion이며 type III는 궤양의 합병으로 지도상의 궤양모양인 경우로 분류하였다. 그러나 내시경적 분류에 따른 임상 결과의 차이는 없었다. 이 연구에서 HSV 식도염의 사망률은 6.4% 정도로 낮았으며 HSV 식도염으로 사망한 경우는 대부분 항암치료나 방사선 치료력이 있어 면역이 저하된 환자에서 30일 사망률이 17.6%로 높았다[17].
진균 식도염
진균은 자연계에서 다양한 종류가 존재하며, 기회감염을 일으킬 수 있다. 가장 흔한 진균 감염은 칸디다(Candida)에 의한 감염이다. 이 외에도 아스페르길루스(Aspergillus) 및 모균(Mucorales) 감염이 드물지만 발생할 수 있다. 본고에서는 칸디다, 아스페르길루스, 모균에 의한 식도염에 대해 기술하고자 한다.
칸디다 식도염
특성과 역학
칸디다는 인간의 소화관에서 정상적인 상재균으로 간주되지만, 점막 수준에서의 면역저하, 식도의 구조적, 기능적 이상이 있을 때 질병을 일으킬 수 있다[2]. 한 연구에서 시행한 칸디다 식도염의 발생률에 대한 후향적 연구 결과 칸디다 식도염의 유병률은 0.32%로 확인되었다[18]. 다양한 칸디다 종이 임상 증상을 유발할 수 있지만, Candida albicans에 의한 감염이 가장 흔하다. 식도 칸디다증은 혈액 종양, 스테로이드 사용 또는 후천성 면역 결핍 증후군(acquired immune deficiency syndrome, AIDS) 환자에서와 같이 면역저하 상태에서 흔하게 발생한다. 동반된 아구창(thrush)이 관찰되며, 아구창이 없는 경우에도 진단을 배제할 수 없다. 그리고 칸디다 식도염에 바이러스 감염이 동반되는 경우도 50%에 달할 수 있다. 거대세포바이러스나 단순 헤르페스 바이러스 동반 감염은 HIV 감염 환자에서 자주 발생하므로 칸디다증으로 인한 증상이 3-5일 내에 개선되지 않으면 다른 병원체에 의한 동반 감염 가능성을 고려하여 위내시경 검사 및 조직 생검을 수행해야 한다[9].
진단과 치료
칸디다 식도염의 특징적인 증상은 연하곤란, 연하통 또는 흉골 통증이다[9,18]. 드물게 출혈, 광범위한 조직 괴사에 의한 궤양, 천공도 드물게 발생할 수 있다[19,20]. 사망률은 칸디다 식도염의 중증도 및 환자의 전신 건강 상태와 연관이 있으며 Weerasuriya와 Snape [21]의 연구에 의하면 65세 이상에서 발생한 칸디다 식도염 환자의 6개월 사망률이 47%로 대조군인 칸디다 식도염이 없는 사람에서 6개월 사망률이 5%인 것에 비해 생존율이 유의하게 낮았다. 내시경 검사에서 크림 같은 흰색 또는 황색의 점막 플라크가 광범위하게 보일 때 식도칸디다증을 진단할 수 있으며(Fig. 4), Kodsi’s classification grade로 심각도를 분류할 수 있다. 확진은 조직 생검 검체를 Hematoxylin-eosin, Periodic acid-Schiff reaction, Giemsa- May stain, Gomori-methenamine silver stain 등으로 염색을 하여 채취한 표본에서 효모(yeasts)와 가성균사(pseudohyphae) 를 확인함으로써 이루어진다[9,22]. 이외에도 항진균 항체를 이용하는 혈청 검사법, 방사선면역분석법 또는 라텍스 응집 반응 검사 등이 있으나 검출 및 해석에 한계가 있어 사용이 제한적이다[23].
건강한 성인에서 우연히 발견된 무증상의 식도 칸디다증은 대개 자연 치유되므로 항진균제 치료가 필요하지 않다[24]. 그러나 건강한 성인에서 증상이 있는 칸디다 식도염이나 면역 저하자에서 발생한 칸디다 식도염의 경우 경구 플루코나졸로 치료하며 치료 용량은 경구 제재 플루코나졸 400 mg을 로딩 투약한 후 200-400 mg을 하루 한 번씩 2-3주간 투약한다[9,25]. 경구 약제를 복용할 수 없는 중증 환자에서는 경구 약물 대신 정맥주사용 항진균제를 투약해야 할 수 있다. 플루코나졸과 같은 일반적인 아졸 계열의 약제 치료에도 호전되지 않으면 Candida glabrata 감염을 의심해 볼 수 있으며 posaconazole, voriconazole, itraconazol과 같은 다른 아졸 계열의 약제나 echinocandins, amphotericin B 등을 투약해야 할 수 있다[22]. 임신한 식도 칸디다증 환자의 경우 아졸 계열의 약제는 기형을 유발할 수 있어 금기이며 amphotericin B를 투약할 수 있다[9]. 아졸 약제의 부작용으로는 간수치 상승, 복통, 구역, 구토, 설사 등이 있으므로 주의 깊게 살펴봐야 한다. 식도 칸디다증의 예후에 대한 연구는 드물며, 일반적으로 항진균제 치료에 잘 반응한다[26].
아스페르길루스 식도염
특성과 역학
아스페르길루스 식도염은 주로 심각한 면역저하 상태에서 전신성 감염의 일환으로 위장관을 침범하는 형태로 발생하며, 전신성 질환 없이 국소적으로 위장관을 침범하는 경우는 매우 드물다. 연하곤란, 식욕저하, 체중감소, 주관적인 발열 등의 국소 및 전신 증상이 나타날 수 있으며, 아스페르길루스의 혈관 침습적 특성으로 인해 혈전 형성을 유발하기도 한다. 혈전증으로 인해 장허혈이 발생하면 혈액성 설사, 위장관 출혈이 발생할 수 있다[22].백혈병 환자에서 발생한 침습성 아스페르길루스증에서 Aspergillus fumigatus는 약 90%를 차지하며 사망률은 50%-100%까지 다양하다[26].
진단과 치료
아스페르길루스 식도염은 내시경상에서 궤양, 발적 등 비특이적인 식도염, 흰색 플라크 등을 보일 수 있고 조직 검사에서 좁은 각도의 가지를 가진 균사를 발견함으로 진단할 수 있다. 이외에도 혈청 검사인 아스페르길루스 갈락토만난 항원 검사도 진단에 도움이 될 수 있으나 비특이적이다[22]. 그러나 감염의 특징적인 내시경 소견이 부족하여 진단이 어려운 경우가 많다. 따라서 예후가 불량하고 사망률이 높아 종종 사망 후에 진단되기도 한다. 따라서 전신 침습성 아스페르길루스증 환자에서 삼킴 곤란이나 식후 가슴 쓰림과 같은 위장관 증상이 발생할 경우, 식도 아스페르길루스증을 의심하는 것이 중요하다. 아스페르길루스 식도염의 치료는 voriconazole과 isavuconazole을 권장하며 암포테리신B는 대체 요법으로 고려할 수 있다[27].
모균 식도염
특성과 역학
모균증(mucormycosis)은 Mucorales 계열의 진균에 의해 발생하는 감염으로, 주로 Rhizopus , Mucor, Rhizomucor 등이 원인균이다[28]. 이 균은 과일, 먼지, 토양 등에서 발견되며, 피부 감염, 포자 흡입, 소화관 섭취를 통해 침입한다[29]. 주로 피부 감염과 같은 외상을 통해 직접적으로 주입되거나 호흡기를 통한 포자의 흡입, 소화관을 통한 섭취로 침입한다. 감염 후 혈관을 침투하여 혈행성 전파로 조직에 영향을 미치고 괴사를 일으킬 수 있다[28]. 면역 저하 환자, 특히 당뇨 환자에서 더 많이 발생하며, 당뇨는 주요 위험 요인이다[30]. 소화관 모균증의 발생 부위로는 위가 가장 흔하고 주로 위궤양과 연관되어 발생한다[29]. 그 다음으로는 대장에 발생하며 소화관 모균증도 기저질환이 있는 환자에서 주로 발생한다. 식도 모균증은 위 모균증에 비해 드물지만 높은 사망률을 보이며 예후가 불량하다. 식도 모균증의 증상으로는 다른 식도염과 마찬가지로 연하통, 연하 곤란, 흉골 뒤쪽 통증 등이 있다.
진단과 치료
모균증의 내시경 소견은 괴사가 동반된 뚜렷한 궤양의 형태로 주로 관찰된다[22]. 2022년 Rajarajen 등[31]의 증례에 의하면 하부 식도 점막이 갈색 또는 검은색 변색, 괴사 소견을 보였고 조직검사 시행 후 피가 나지 않았다는 점이 점막 괴사 소견을 더욱 뒷받침하였다. 2023년 Harikrishnan 등[30]의 증례에 따르면 punch-out ulcer 형태로 관찰되었다.
모균증의 진단은 조직 병리 검사에서 넓고 리본처럼 생긴 격벽(hyphae)이 거의 없는 균사가 조직을 침범하는 모습을 보여야 하며 진균이 배양되어야 한다[28]. 병원체 동정 및 항진균제 감수성 검사를 통해 적절한 항진균제를 결정할 수 있다. 종종 배양이 되지 않는 경우에는 조직 병리 결과만으로 진단을 내리기도 한다. 혈청학적 검사로는 1,3-베타-D-글루칸(BDG) 및 아스페르길루스 갈락토만난이 있는데 이 혈청 표지자는 모균에는 존재하지 않는 진균 세포벽 성분에서 유래하므로 BDG나 갈락토만난이 양성일 경우, 모균증을 배제할 수 있다[22,28]. 하지만 이 검사로는 특정 병원체를 식별할 수는 없다는 한계가 있다. 현재 모균증에 특이적인 혈청 검사는 존재하지 않는다.
모균증의 치료는 amphotericin B이다. 일반적인 용량은 5 mg/kg/d이지만, 심각한 경우에는 7-10 mg/kg/d의 고용량이 사용된다[28,32]. 항진균제 중 아졸 계열 약제는 posaconazole, isavuconazole이 mucorales에 대해 활성이 강해 amphotericin B 치료 후 단계적 감량 치료나 amphotericin B로 치료할 수 없는 환자에서 구제 치료로 사용되기도 한다[33,34].
예후는 치료 개입의 시기와 환자의 기저 면역 결핍 정도에 따라 달라지며 감염 부위에 따라 사망률이 25%-87%에 달한다. 주로 전파성 감염, 신장 손상, 중추신경계 질환, 치료에 대한 불충분한 반응이 있을시 예후가 나쁜것으로 알려져 있다[35].
세균성 식도염
식도의 세균감염은 비결핵균과 결핵균에 의한 식도염으로 나눌 수 있다. 비결핵균 식도염의 경우 일반적으로 다균성이며, 주로 구강이나 상기도에 존재하는 미생물로 구성된다[11]. 흔한 병원체로는 황색포도상구균, 표피포도상구균, 녹색연쇄구균, 그리고 바실루스 등이 있다[11]. 다른 식도염과 마찬가지로 항암치료나 호중구 감소와 같은 면역 저하 상태에서 주로 발생한다. 세균성 식도염의 증상은 메스꺼움, 연하곤란, 삼킴 시 통증, 흉통 등이 있다. 임상적으로 무증상, 경미한 증상부터 중증까지 다양할 수 있다. 내시경 검사 시 식도 점막의 궤양이나 플라크, 가성막, 점막 취약성 등 비특이적 식도염의 내시경 소견이 관찰된다. 진단은 조직검사 염색을 통해 세균을 검출하고 동정하며, 세균이 상피하층으로 침범한 경우에 내려진다. 치료는 암피실린-술박탐, 티카실린-클라불란산 같은 광범위 항생제가 추천되며 전신적으로 더 심한 환자의 경우 베타-락탐/아미노글리코사이드 병합요법이나 카바페넴 단독 요법이 고려되어야 한다[11].
식도 결핵감염은 폐 외 결핵 중에서도 매우 드물며 전체 결핵 중 결핵성 식도염 발생률은 0.2%도 되지 않는다. 소화기계 결핵은 주로 복막이나 말단회장에 흔하다. 식도 결핵은 폐결핵의 혈행성 전파, 종격동 림프절이나 척추, 대동맥류 등인 접한 결핵 감염 부위로부터의 직접 침범, 또는 결핵균에 오염 된 가래를 삼킴으로 인해 발생할 수 있으나, 식도 점막에 대한 직접 감염은 매우 드물다. 그리고 대부분 AIDS 환자에서 발병이 흔하다[36]. 결핵성 식도염의 증상은 2018년 Dahale 등[37]의 논문에 따르면 19명의 식도 결핵 환자에서 연하곤란(84%), 연하통(42%) 증상을 보였다고 한다. 그러나 식도염 증상 외에도 폐결핵과 같이 결핵의 전형적인 증상인 발열, 피로, 야간 식은땀, 체중감소 등의 증상이나, 기관-식도루가 생긴 경우 기침, 천명 등의 증상이 나타나기도 한다[38]. 내시경 소견은 다른 종격 구조물과 접촉이 많은 중부 식도에 주로 발생하며 불규칙한 경계의 얕은 회색궤양, 융기 결절성 또는 비대형 점막이 궤양이나 미란과 동반되기도 하며, 누공이나 게실을 보이기도 한다[38]. 진단은 식도 조직 생검을 통해 결핵에 전형적인 건락성 육아종이 보이거나 결핵균이 검출되면 진단되나 조직 검사에서 육아종이나 결핵균이 항상 발견되지 않아 진단이 어렵다. 이외에도 tuberculosis PCR 검사, tuberculosis culture 검사도 진단에 도움이 되며, 결핵성 식도염이 진단되면 흉부, 복부 CT 검사를 시행하여 질병의 침범 범위 확인이 필요하다[36]. 치료는 다른 활동성 결핵과 같이 6-9개월의 다제 요법이며, 누공 등의 합병증 발생시 수술적 치료가 필요할 수 있다.
결 론
감염성 식도염은 면역 저하 상태와 밀접한 관계가 있으며, 증상은 무증상에서부터 연하통, 연하곤란, 흉통 등 다양하다. 내시경 소견은 대체로 발적, 미란, 궤양 등으로 나타나며, 칸디다와 같은 특정 병원체는 특이적인 내시경 소견을 보일 수 있다(Table 1). 조직학적 검사를 통해 병원체를 확인하고, 혈청 검사도 진단에 보조적 도움이 될 수 있다. 진단 후에는 치료를 결정해야 하는데, 면역력이 정상인 경우 칸디다나 헤르페스 식도염은 경과 관찰이나 PPI 치료로 호전될 수 있으나, 면역 저하 환자에서는 항바이러스제, 항진균제, 항생제 등이 필요하다(Table 2). 치료 후 증상이 지속되면 다른 병원체 감염이나 약제 내성 등을 고려하여 추가 검사 및 치료 변경이 필요하며, 아스페르길루스증이나 모균증 같은 드물고 사망률이 높은 식도염은 빠른 진단이 중요하다.
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