십이지장 선종은 비교적 드문 질환으로, 후향적 연구들에서의 유병률은 0.03~0.4% 정도로 비교적 낮게 보고되고 있으며, 가족성선종성용종증(familial adenomatous polyposis, FAP)과 연관된 경우가 60% 정도를 차지한다. 일본에서 2010년 발표한 43명의 산발적 비유두부 십이지장 선종 환자를 치료없이 평균 29개월 추적 관찰한 자연 경과에 관한 연구에 따르면[5] 저도 이형성 샘종 환자에서 79%는 추적 기간 동안 조직병리학적 변화를 보이지 않았다. 하지만 20%는 고도 이형성 샘종으로 진행하였으며 전체의 4.7%는 점막암으로 진행하였다. 2010년 미국에서 보고된 다른 연구에서 59명의 산발적 비유두부 십이지장 종양 환자에서 대부분의 병변은 십이지장 하행부에 무경성의 단일 병변(sessile, solitary)으로 많이 관찰되었다(Fig. 1) [6,7]. 십이지장 선종의 유병률이 낮고 치료와 관련된 연구가 많지 않아 근거 수준이 높지는 않지만, 모든 산발적 비유두부 십이지장 선종은 내시경 절제를 고려해야 하며, 특히 십이지장 선종이 20 mm 이상인 경우에는 선암으로 진행될 가능성이 높기 때문에 즉시 치료할 것을 권유한다. 또한 십이지장 선종의 내시경 절제 후 국소 재발률이 0~36%로 연구마다 다양하게 보고되고 있기 때문에[8] 내시경 절제술이 성공적으로 진행된 경우에도 주기적인 추적 관찰이 중요하다.

FAP 환자의 30~70%가 십이지장 선종이 발생하며 이는 대장 절제술을 받은 FAP 환자에서 사망의 주요한 원인이다[9,10]. 이 경우에 십이지장 선종은 일반적으로 무경성의 다발성 병변으로 하행십이지장의 점막주름 사이에 많이 위치한다. FAP 환자들에서 십이지장 용종의 중증도를 평가하는 도구 중 하나로 Spigelman 병기가 유용하게 사용되는데(Table 1) 선종의 수, 크기, 조직학적 분류 및 이형성 정도에 대해 점수를 메겨 총 4개의 stage로 나눈다. 1단계는 경증, 2~4단계는 중증 십이지장 용종증을 나타내는데 FAP 환자의 70%가 2~3단계에 속하고 20~30%는 1, 4단계에 속한다. 4단계 환자에서 십이지장암이 발생할 누적 위험률은 70세에서 50%에 이른다[11]. 내시경이나 수술로 국소 절제하는 경우에는 재발이 흔하기 때문에 4단계 환자에서는 십이지장절제술을 진행해야 한다[10].

원발성 십이지장 선암은 전체 위장관 종양의 1% 미만으로 비교적 드물지만, 소장 종양 중에서는 33~45%가 십이지장에 위치한다(Fig. 2) [12]. 십이지장 선암은 구부, 하행부, 횡행부 등에서 모두 발생할 수 있지만, 일반적으로 유두부 주위에 가장 흔하게 발생하며, 결절상, 궤양상, 돌출상 등의 다양한 형태로 관찰될 수 있다. 유두부의 암일 경우 유두부가 정상 크기의 2배 이상 커지며 종괴 형태로 나타나는 경우가 흔하다. 원발성 비유두부 십이지장 선암은 전체 위장관 암의 0.3% 정도로 매우 드물게 발생하는데, 유두부암에 비해서 특이한 임상 증상이 없고 자각 증상이 비교적 늦게 나타나기 때문에 병기가 많이 진행된 상태에서 진단되는 경우가 많고 예후가 나쁘다[13]. 전형적인 비유두부 십이지장 선암은 중심부에 함몰이나 궤양을 동반하면서 침윤으로 인해 주변 부위에 비해 돌출된 경계를 보이는 경우가 많다. 내시경 관찰 시 흔히 관찰하게 되는 구부의 양성 궤양은 통상적으로 생검을 시행하지 않지만, 하행부 이하 부위에 궤양성 병변이 관찰되거나 구부의 궤양성 병변이 침윤성, 불규칙한 모양 또는 주변에 비해 돌출된 경계를 보이면 반드시 조직 검사를 고려해야 한다. 내시경 검사의 증가로 십이지장 선암 또는 선종이 우연히 발견되는 빈도가 늘어나고 있으며, 특히 선종이나 점막층 혹은 점막하층 일부까지 침범된 조기 십이지장 선암의 경우 내시경 절제술이 치료 방법으로 시도되고 있다[14]. 하지만 십이지장의 해부학적 특성으로 시술의 어려움과 시술 후 합병증 및 재발로 인해 대부분의 십이지장 선암은 현재 수술적 치료를 표준 치료로 인정하고 있다[13].

장크롬친화세포에서 발생하는 신경내분비종양은 유암종이라고 흔히 통용되기도 한다. 소화관에 발생하는 신경내분비종양은 대부분은 직장(71.7%), 위(13.6%)에서 발견되고, 십이지장은 8.6%로 3번째로 호발하는 장기이다[15]. 원발성 십이지장 유암종은 90% 이상이 십이지장 구부, 하행부에서 관찰되며 팽대부 주위는 20% 정도의 빈도로 발생한다고 알려져 있다[16]. 내시경적으로는 매끄러운 황색조의 표면을 가지고, 완만한 융기를 보이는 상피하종양으로 관찰된다(Fig. 3). 크기가 커지면서 발적 및 중심부의 함몰이 나타나면 악성도가 증가하는 소견으로 보아야 한다. 진행이 느리기는 하지만 드물게 전이가 생길 수 있는 악성 종양이므로 절제가 필요하다. 십이지장 유암종의 치료는 전이가 없는 10 mm 이하의 종양에서 내시경 초음파 검사상 근층 침범이 없는 경우에 내시경적 절제술을 고려할 수 있으며, 10 mm 이상에서는 위치, 근층 침범 여부에 따라 수술적 치료를 고려한다. 내시경 절제술을 시행할 때는 통상적인 용종 절제술로는 절제면에 유암종이 남아있을 수 있기 때문에, 흡인을 활용하는 밴드 결찰법(endoscopic mucosal resection [EMR] with ligation) 또는 투명캡을 이용한 절제술(EMR with cap) 방법을 고려한다. 십이지장 유암종에 대한 endoscopic submucosal dissection (ESD) 절제는 일괄 절제율이나 절제연 음성 근치적 절제의 확률은 높지만, 십이지장에서의 ESD 술기가 기술적으로 매우 어렵고 천공 등의 합병증 위험성이 상대적으로 높으므로, 매우 숙련된 시술자에 의해서만 제한적으로 시도되어야 한다.

위장관간질종양(GIST)은 비상피성 종양 중 간엽조직에서 기원하며, 그 빈도는 위가 60% 정도로 가장 많고 소장, 대장, 식도의 순으로 발생한다[17]. 십이자장의 GIST는 대부분 제2부위에서 발생하고 약 50%에서 악성 변화를 보이기 때문에 위에 발생하는 경우에 비해 악성도가 높은 경향이 있다. 정상 점막으로 덮인 전형적인 상피하종양의 형태로 관찰되거나, 발육 속도가 빠른 악성 병변에서는 중심부 궤양 또는 출혈을 동반하기도 한다(Fig. 4). 환자는 대부분 무증상이나 위장관 출혈, 복부 통증 및 등 통증을 호소하기도 한다. 통상적인 내시경 생검을 통해서는 진단율이 낮기 때문에, 의심되면 전산화단층촬영, 내시경 초음파, MRI 등의 추가적인 검사를 시행하는 것이 진단에 도움이 된다[18].

림프종은 림프절을 제외하면 위장관에 가장 흔히 발생하며 림프절외 림프종의 30~40% 정도를 차지한다. 대부분의 위장관 림프종은 위에 발생하며, 원발성 십이지장 림프종은 극히 드물어서 다양한 조직학적 형태들이 산발적으로 문헌보고되고 있는 정도이다. 가장 흔한 조직학적 유형은 말트 림프종(mucosaassociated lymphoid tissue [MALT] lymphoma)이며 이외 미만성 거대 B세포 림프종(diffuse large B cell lymphoma), 외투 세포림프종(mantle cell lymphoma), T세포 림프종(T-cell lymphoma), 소포 림프종(follicular lymphoma) 등 다양한 조직형에 따라 내시경적 소견도 천차만별이기 때문에 전형적인 내시경적 형태가 있다고 보기는 어렵다. 삼출물을 동반하는 광범위한 미란 형태의 염증형, 작은 용종들이 산재한 형태의 용종형, 궤양형, 결절형 등의 다양한 형태로 관찰될 수 있으며, 의심되는 비전형적인 소견이 있다면 생검을 통해 진단하게 된다(Fig. 5). 위장관 림프종의 치료 전략은 조직형에 따라서 크게 달라지는데, 진행이 느린 저등급 림프종에서 경과 관찰만 시행하는 일명 'watch and wait' 전략으로부터, 헬리코박터(Helicobacter pylori, H. pylori) 제균 치료, 방사선 요법, 화학 요법, 외과적 절제, 면역 요법(예: 리툭시맙) 및 이들의 조합으로 치료한다. 하지만 십이지장 말트 림프종은 위의 말트 림프종과 다르게 H. pylori 감염과 직접적인 관련이 없는 경우가 많아 제균 치료에 반응하지 않을 수 있다. 환자 수가 작아 표준 치료 방법이 정해져 있지 않지만 한 연구에 따르면 십이지장 말트 림프종 환자 4명에게 cyclophosphamide 100 mg을 18개월간 투여하여 이 중 3명에서 내시경적, 조직학적 완전 관해를 이루었고, 2년째에 2명이 재발하여 한 명은 재치료로 3년째에 다시 완전 관해를 이루었으며 나머지 한 명은 임상적으로 안정적이어서 관찰하였다[19]. 또 다른 연구에서는 H. pylori 감염의 증거가 없는 환자에서 림프구 활성화 억제를 위해 clarithromycin을 6개월간 800 mg을 단독 투여하여 완전 관해를 이루어 효과를 입증하였다[20]. 최적의 치료 전략은 침범 부위, 조직학적 유형 및 임상 단계에 따라 결정되어야 하며 질병의 정확한 치료 전 진단이 가장 중요하다[21].

전술한 선종과 유암종 이외에, 십이지장에서 내시경 치료를 고려해야 하는 종양성 병소는 드물다. 부르너 과오종(Brunner’s gland hamartoma), 지방종(lipoma), 이소성 위점막(Heterotopic gastric mucosa), 이소성 췌장(heterotopic pancreas, ectopic pancreas) 등이 십이지장 용종 형태로 관찰될 수 있는데, 이러한 기타 용종은 증상을 유발하지 않으면 절제가 필요하지 않지만, 간혹 선종과의 감별이 어려워서 진단적 목적의 내시경 절제술을 시도하는 경우가 있다. 부르너 과오종의 경우 대부분 2 cm 이내의 크기이지만 드물게 5 cm 이상으로 매우 크게 자라는 경우가 있는데, 위배출을 지연하여 증상을 유발하는 것으로 의심되는 경우에는 내시경 절제술을 고려할 수 있다[22].

비유두부 십이지장 종양의 내시경 절제술의 안정성과 유효성에 대한 연구는 많지 않다. 앞서 설명하였듯이 내시경 치료 전 생검을 이용한 조직학적 진단이 치료 계획 수립에 도움이 되지만 진단적 정확도가 높지 않고 생검으로 인한 섬유화 유발 가능성이 있어 주의가 필요하다. 십이지장 종양의 내시경 치료는 다른 위장관 부위에 비해 특히 합병증의 위험성이 높은데, 해부학적 구조로 인한 내시경 조작의 어려움, 매우 얇은 근층, 절제 부위 궤양이 췌장액과 담즙에 노출되는 점 등이 그 원인이다[25]. 비유두부 십이지장 종양에서 시행할 수 있는 내시경 치료의 종류는 보편적인 EMR, ESD, 아르곤플라즈마소작술(argon plasma coagulation, APC) 등이 있다.

수술적 치료는 크기가 크고 내시경적으로 접근이 힘든 경우나 악성이 의심되어 내시경 시술이 부적합한 경우 선택되는 치료법이다. 수술적 방법은 경십이지장 점막하 절제술, 국소전층 절제술, 췌장보존 분절 십이지장 절제술, 췌장십이지장 절제술이 고려될 수 있다[37]. 수술은 내시경적 술기보다 국소 재발의 빈도가 낮고 복강경과 내시경을 이용한 공동 수술(laparoscopic and endoscopic co-operative surgery)을 이용하여 수술 시 혹은 이후 발생할 수 있는 부작용을 줄이고 최소한의 침습적 절제와 안정성을 확보할 수 있다[38].