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Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res. 2023;23(2):151-153

Publication date (electronic) : 2023 April 10

doi : https://doi.org/10.7704/kjhugr.2022.0066

Sang Hoon Kim

Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Dongguk University Ilsan Hospital, Dongguk University School of Medicine, Goyang, Korea

김상훈

동국대학교 의과대학 동국대일산병원 소화기내과

Corresponding author: Sang Hoon Kim Division of Gastroenterology and Hepatology, Dongguk University Ilsan Hospital, 27 Dongguk-ro, Ilsandong-gu, Goyang 10326, Korea Tel: +82-31-961-7128, Fax: +82-31-961-7133, E-mail: spring0107@naver.com

Received 2022 December 30; Revised 2023 January 21; Accepted 2023 January 29.

Article: Assessment of outcomes from 1-year surveillance after detection of early gastric cancer among patients at high risk in Japan (JAMA Netw Open 2022;5:e2227667)

요약: 국가암통계등록자료(2019년)에 따르면, 국내에서 연간 위암 발생자 수는 29,493명으로 갑상선암을 제외한 국내 고형암 중 발생자 수에 있어 2위를 차지한다[1]. 2011년 이후 연간 약 4.5% 비율로 꾸준한 발생 감소를 보이고 있으나, 암종별 연령 표준화 발생률을 기준으로 타 국가들과 비교하여 본다면, 국내의 위암 발생률(10만 명당 42.4명)은 여전히 매우 높은 수준이다[2]. 따라서 국내의 위암의 조기 진단은 더욱 중요하며, 점막에 국한된 조기 위암은 진행성 위암과 달리 내시경적 치료만으로도 5년 생존율이 97.0%에 달하는 것으로 보고되었기 때문이다[3]. 또한, 이와 같은 조기 병변과 내시경적 치료를 통해 위 절제술을 피하고 장기를 보존하는 효과도 얻을 수 있다[4].

위암의 조기 발견을 위해서는 위암을 놓치지 않는 정확한 내시경 검사가 중요하다. 이를 위해서는 충분한 관찰 시간[5], 의심 병변에 대한 적극적인 조직 검사[6] 등이 권장된다. 이와 더불어 최근에는 점막 혈관과 상피의 변화에 대한 화질을 향상시킨 영상증강 내시경(image-enhanced endoscopy)이 소개되어 위암의 조기 발견에 있어 보다 나은 성과를 보여주고 있다[7]. 특히, narrow band imaging (NBI)은 가장 널리 사용 중인 영상 증강 내시경 검사법으로, 한 연구에 따르면 이를 통한 미세혈관 패턴 분석에 따라 선암의 분화도를 68~85%까지 예측 가능하였다[8]. 따라서 백색광 내시경에 이은 추가적인 영상 증강 내시경의 활용은 간과된 위암(missed gastric cancer)의 발생 가능성을 낮출 것으로 기대되고 있다. 다만, 위암 고위험군에서는 이와 같은 영상 증강 내시경을 활용한 정밀 내시경만으로는 안심하기 이르다. 소개하는 본 연구에서는 위암 고위험군 환자들에게 이와 같은 정밀 내시경(백색광 내시경에 이은 영상 증강 내시경을 순차적으로 시행)을 통해 대략 1년 후에 새로운 위암이 진단되는 환자의 비율이 통상적인 위내시경과 비교해 얼마나 감소되는지 확인하였다[9]. 1년 후 추적 내시경도 정밀 내시경 방식으로 수행되었다. 이 연구는 총 4,523명의 정밀 내시경을 받은 환자들을 대상으로 시행된 한 무작위 배정 연구의 보조 연구(auxiliary study)로서 수행되었다.

본 연구는 일본에서 수행된 다기관 전향적 무작위 배정 연구의 데이터를 바탕으로 수행된 후향적 환자-대조군 연구로, 4,472명의 위암 고위험군 환자가 조사되었다. 고위험군의 정의는 식도암 혹은 위암으로 진단되어 내시경적 치료를 받은 적이 있거나, 현재 치료 중이거나 항암 치료를 받은 과거력이 있는 경우로 하였다. 모집된 코호트의 평균 연령은 70.6세였으며, 78%의 참여자가 남성이었다. 환자-대조군 디자인에서 환자군은 정상 정밀 내시경(index endoscopy) 후 15개월 내의 추적 위내시경상 위암이 관찰된 환자(n=107)였으며 정상 대조군은 추적 위내시경에서 여전히 위암이 관찰되지 않은 대응 추출 인구(n=107)로 정의되었다. 주요 결과 변수에는 위암 진단 내시경(index endoscopy) 후 15개월 이내에 새로운 위암 발견 비율과 새로운 암 관찰과 관련된 위험 요인 등이 포함되었다.

그 결과 4,472명의 환자 중 초기 정밀 위내시경을 이용한 index endoscopy를 통해 위암으로 진단된 환자는 3% (n=133)로 나타났다. 이들 위암 환자군 중 추적 위내시경을 15개월 이내에 수검한 환자는 82.7% (n=110)였으며, 이들 중 추적 위내시경을 통해 첫 위암 진단 15개월 이내에 이시성 위암이 확인된 환자는 10.9% (n=12)에 달했다. 한편, index endoscopy에서는 병변이 없던 정상군의 경우 15개월 이내 추적 위내시경에서 2.6% (n=107)가 위암으로 진단되었다.

연구진은 추가 분석을 통해 추적 위내시경에서 새로 위암이 진단되는 것과 관련된 위험 요인을 분석하였다. 그 결과, 독립적인 변수 요인들로 개방형 위축성 위염(open-type atrophic gastritis; OR, 6; 95% CI, 2.25~16.01)과 초기 정밀 위내시경에서 위암으로 진단된 경우(OR, 4.67; 95% CI, 1.08~20.21) 등이 제시되었다.

해설: 본 연구는 영상 증강 내시경을 이용한 정밀 진단 내시경 수행 이후 대략 1년 전후로 추적 정밀 내시경을 수행하게끔 디자인된 첫 전향적 대규모 임상 연구로 보여진다. 저자들은 초기 정밀 내시경을 통해 간과된 위암의 비율을 줄여 1년 추적 내시경에서 새로운 위암 진단이나 이시성 위암의 비율을 매우 유의하게 낮출 수 있을 것으로 기대했던 것으로 보인다. 이시성 위암은 일반적으로 수술적 위암 절제술 1년 후 원발성 병변 부위 이외의 부위에 새로운 위암이 발생하고 진단된 경우를 말한다[10]. 문헌상 보고된 이시성 위암의 빈도는 2.5~4.5% 정도이다. 다만, 조기 위암에 대한 내시경적 절제술 시행 후에는 암 발생의 배경이 되는 위축성 위염이나 장상피화생이 잔존 위에 지속적으로 존재하기 때문에, 이론상으로도 이시성 위암의 빈도는 위 절제술의 경우보다 높을 것을 예측할 수 있다. 실제로 조기 위암에 대한 내시경적 절제술 시행 후 발생하는 이시성 위암의 빈도는 추적 기간에 따라 다르지만 종합해보면 3.3~15.6%로 위 절제술의 경우보다는 높다[11]. 이와 비교하여 고위험 위암 환자들만을 모집한 본 연구에서 이시성 위암의 빈도는 10.9%에 달해 문헌상의 빈도에 비해 크게 다르지 않았다. 즉, 이들 환자군에서의 정밀 내시경의 수행은 이시성 위암의 발생을 크게 낮추지 못하였다. 한편, 초기 내시경에서 병변이 없던 경우라 하더라도, 15개월 이내 추적 정밀 내시경에서 약 2.6%가 위암으로 진단되었다는 점도 주목할 만하다.

이와 같은 결과에는 두 가지 가능성이 있는데, index endoscopy에서 간과된 위암이 있었을 가능성이 있으며, 고위험군 환자에서는 1년 이내에 새로이 위암이 발생하였을 가능성이 제시된다. 어느 쪽에 해당되는지 감별하는 것은 현실적으로 매우 어려우나 저자들은 추적 위내시경에서 위암으로 진단된 107명의 환자들의 초기 index endoscopy를 다시 검토하였고 그 결과, 약 50%의 병변은 기존 내시경에서 점막 이상이 없던 새로운 병변이라고 확인하였으며, 나머지 약 50%는 기존 병변을 간과하였을 가능성이 높다고 보고하였다. 대부분의 간과된 병변들은 평편성 혹은 함몰형 형태(81%)를 띄고 있었으며 직경이 20 mm를 넘지 않는 작은 병변(86%)이 대부분이었다.

본 연구는 두 가지 시사점을 갖고 있다. 첫 번째는 위암 고위험군에서는 아무리 영상 증강 내시경까지 활용한 정밀 진단 내시경의 수행만으로는 1년 후 새로운 위암 발견의 극적인 감소는 기대하기 어렵다는 것이다. 아무리 정밀한 위내시경을 수행하더라도, 이들 고위험군에서는 1년 후 추적 위내시경에서 여전히 높은 위암 진단율을 보이기 때문에, 1년 간격의 추적 검사가 합리적인 선택이 된다. 일반 백색광 내시경만을 이용한 위내시경을 했다면 더욱 더 그러했을 것이다. 하지만 한편으로는 별도의 영상 증강 내시경의 수행이 추가적인 이득을 가져오지 못했을 가능성도 조심스럽게 생각해 볼 수 있다. NBI와 같은 영상 증강 내시경 기법을 통해 관강이 비교적 넓은 위를 단파장 가시광선으로 관찰하면 매우 어둡고, 화면이 거칠어 병변을 제대로 관찰하기 힘들기 때문이다. 따라서 백색광 위내시경을 수행하다가 이상 병변이 관찰되었을 때 영상 증강 내시경을 활용하는 것이 가장 권고된다. 본 연구의 또다른 시사점은 새로운 위암 발견에 있어서의 독립적인 위험 인자로, Kimura-Takemoto 분류 기준 개방형 위축성 위염과 초기 정밀 내시경에서의 위암 진단력 두 가지를 확인하였다는 점이다. 특히, 개방형 위축성 위염을 가진 환자에서는 1년 간격의 빠른 추적 위내시경이 반드시 필요하다는 점을 알 수 있다. 이러한 연구 결과는 위암 고위험군 환자에서의 1년 추적 위내시경에서의 위암 진단율에 대한 새로운 정보를 제공하고 있을 뿐 아니라 향후 가이드라인 제정 등에 있어서도 새로운 근거 자료가 된다.

정리하면, 위암 고위험군에서는 조기 위암 혹은 개방형 위축성 위염을 발견된 경우 1년 이내의 빠른 위내시경 추적 감시가 필요하다. 비록 위암 고위험군은 정의가 다양하고, 제균 성공 환자에서는 2~3년 간격의 검진 위내시경으로도 충분하다는 의견도 있으나[12], 국내 헬리코박터 파일로리 보균율은 여전히 높고, 위암 가족력이 많은 지역적 현실에서 본 연구와 같은 적극적인 추적 감시의 효과 분석은 앞으로도 보다 깊이 있게 연구되어야 할 것으로 생각한다.