대한민국에서 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori, H. pylori) 감염률은 50% 내외이며[1], H. pylori 감염은 소화성 궤양, 기능성 소화불량, 특히 위암과 관련이 있어 이에 대한 적극적인 진단과 치료가 필요하다. 국가검진에서 40세 이상의 성인을 대상으로 조기위암의 선별을 위해 상부위장관 내시경을 2년에 한 번씩 시행받을 것을 권유하고 있다. 최근에 조기위암이나 고등급 위선종의 내시경 절제술 이후 H. pylori 제균 치료를 받는 것이 이시성 위암의 발생을 예방한다는 것이 확인되었고[2], 또한 1촌 관계의 위암 가족력이 있는 경우 H. pylori를 제균하였을 때 위암 발생이 감소하여 H. pylori 제균 치료의 필요성이 더욱 부각되고 있다[3,4]. 2018년부터 위암 직계 가족력, 위축성 위염, 환자가 처방에 동의하는 경우에 대해 환자 전액 본인 부담이긴 하지만 치료에 대한 적응이 확대되었다[5]. 그러나 H. pylori균의 clarithromycin 내성률이 증가함에 따라, 우리나라에서 표준 3제 요법(proton pump inhibitor [PPI]+clarithromycin+amoxicillin)의 제균 성공률은 감소하여 70% 정도이다[6,7]. Maastricht VI 가이드라인에서는 clarithromycin 내성률이 15%를 초과하면 표준 3제요법은 1차 치료로 부적절하여 사용하지 않을 것을 권고하였고[8], 이 가이드라인에 따라 clarithromycin 내성률이 높은 우리나라에서는 bismuth 포함 4제요법을 1차 치료로 선택해야 하나 이 약제를 복용할 때 부작용을 호소하는 환자들이 많고 이 치료에 실패하였을 때 다음 단계의 구제 요법이 확립되어 있지 않아 임상에서는 여전히 표준 3제요법을 경험적으로 사용하고 있는 상황이다.

Clarithromycin 내성 검출 PCR은 H. pylori 감염 여부를 확인함과 동시에 clarithromycin 내성 여부도 확인할 수 있어 표준 3제요법의 경험 치료보다 치료 성공률이 우월하다[9].2020년에 제안된 근거 기반 임상진료지침 개정안에서는 표준 3제요법을 경험적 치료로 할 경우 2주 치료를 권고하고 있다[10]. 이 연구에서는 real-time (RT)-PCR법으로 H. pylori 감염이 진단된 환자와 은 염색(silver stain)법을 기반으로 진단된 환자에서 제균 치료 성공률을 비교하였으며, 치료 기간을 7일군과 10~14일군으로 나눠서 성공률을 비교하였다.

이 연구에서는 RT-PCR법으로 맞춤 치료를 하였을 때 경험 치료보다 H. pylori 제균 성공률이 높음을 확인하였다. 특히, 최근 가이드라인에서 권고하는 2주 동안의 clarithromycin을 포함한 경험적 표준 3제요법[10]과 RT-PCR로 clarithromycin에 내성이 없는 환자를 1주일 맞춤 치료를 비교하였을 때 1주 동안의 맞춤 치료가 2주 동안의 경험 치료보다 제균 성공률이 우수하였음을 보여주었다. 지난 10년 동안 clarithromycin의 내성률은 점차 증가해왔고, 최근 연구에서도 clarithromycin 내성률은 17.8~31.0%였다[6,11]. 국내 연구를 분석한 메타분석에서도 clarithromycin을 포함한 표준 3제요법의 제균 성공률은 점점 감소하고 있어, 감수성 검사를 기반으로 하는 맞춤 치료를 권유하고 있다[12]. 우리 연구에서도 clarithromycin 내성이 28% 정도로 높음을 확인하여 표준 3제요법을 경험적으로 사용하기에는 무리가 있다고 생각한다. 2주 동안으로 치료 기간을 늘리는 것이 제균 성공률을 높일 수 있느냐가 관건인데, 최근 연구의 국내 표준 3제요법의 제균 성공률은 1주 치료와 2주 치료를 비교하였을 때 PP 분석에서 78.5%와 79.7%였고 ITT 분석에서 64.0%와 66.0%로[13], 치료 기간을 늘려서 얻는 장점을 기대하기는 어려울 것으로 보인다. 이것을 대신할 1차 치료로 bismuth를 포함하지 않는 순차 치료 또는 동시 치료를 고려할 수 있으나 성공률이 만족스럽지 않고, 1차 치료에 실패하였을 때 그 다음의 구제요법이 아직 정립되지 않은 상황이라 표준 3제요법을 여전히 일선 진료 현장에서 많이 사용하고 있는 실정이다. 은 염색 또는 Giemsa 염색법에서 양성이 확인되었을 때 추가로 clarithromycin 내성 검출 PCR법을 통해 clarithromycin 내성 여부를 확인하여 맞춤 치료를 하는 것이 치료의 성공률을 높을 수 있을 것이다[10,14]. 또한, 최근 연구에서는 맞춤 치료의 비용-효과가 우월함을 보여주었고[7,15], 제균 치료 실패에 따른 2차 약 복용을 줄일 수 있다는 장점도 기대할 수 있다. 우리 연구에서 clarithromycin 내성 중 A2143G가 82%로 90%를 보인 국내 연구와 비슷하였고[11] bismuth 포함 4제요법을 통한 치료 성공률도 A2143G 돌연변이가 A2142G 돌연변이보다 높아서 A2143G 돌연변이를 가지고 있는 내성 환자의 경우에는 치료 성공의 가능성이 높음을 예상할 수 있다. 이 연구의 단점은 후향적인 연구라는 것이다. 그러나 항생제 내성 검사를 통한 맞춤 치료와 경험 치료를 비교하는 연구는 전향적으로 시행하기가 쉽지 않고, 오히려 이 연구는 진료의사의 선호도에 따라 경험 치료와 맞춤 치료를 하였던 기록을 통한 결과이므로 현재 일선 현장에서의 헬리코박터의 치료 성공률을 잘 반영한다고 할 수 있다. 또한, 맞춤 치료를 하였음에도 치료 성공률이 90%에 이르지 못한 것은 clarithromycin 내성 점 돌연변이가 다양하지만[16], 이 연구에서 사용된 clarithromycin 내성 검출 PCR법으로 A2143G와 A2142G의 2개의 돌연변이만 알아낼 수 있기 때문으로 생각한다.

우리 연구에서는 65세를 기준으로 나이에 따른 치료 성공률의 차이를 조사하였는데, 65세 이상에서는 65세 미만과 치료 성공률의 차이는 없었다. 고령의 환자는 항생제 내성이 있을 가능성이 높아 더욱 맞춤 치료가 필요하다고 예상했으나 맞춤 치료와 경험 치료 사이에 차이는 없었다. 대상 환자수가 많지 않았기 때문에 65세 이상의 환자를 대상으로 한 연구가 필요하겠다.

현재 clarithromycin의 내성률이 높은 상황에서 표준 3제요법의 1주 치료는 성공률이 높지 않으므로 다른 접근이 필요하다. 2주로 치료 기간을 늘리는 것이 clarithromycin의 내성률이 높은 현 상황을 만족스럽게 해결하지는 못할 것 같다. 또한, 우리 연구에서 보여주었듯이 bismuth 포함 4제요법을 바로 1차 치료로 하기에는 부작용의 빈도가 높아, 제균 치료를 통한 위암 발생 예방이라는 국민건강증진의 목표를 이루기는 어렵다. 이 연구는 내성 검사를 통해 1주일의 표준 3제요법 치료가 현재 가이드라인에서 제시하는 1주일보다 긴 기간의 경험적 치료보다 높은 치료 성공률을 보여줌으로써, 내성 검사를 통한 맞춤 치료가 효과적이라는 사실을 확인하였다. 현재 제균 치료의 허가 사항도 확대되고 있고, 위선종의 내시경 치료 후에도 요양급여가 적용되는 등 헬리코박터 진단과 치료에 대한 요양급여가 확대되고 있다. 그러나 진단과 치료에 대한 요양급여의 적용이 달라 여전히 일선 의사들이 헬리코박터를 치료하는 데 혼란스러운 상황이다[5]. 또한 요소호기 검사의 수가를 현실화하여 의사들이 치료 후 적극적인 결과 확인을 환자가 편하게 받을 수 있도록 유도하는 정책이 필요하겠다. 결론적으로 우리 연구는 내성 검사를 통한 7일 맞춤 치료가 10~14일 동안의 경험 치료보다 치료 성공률이 우수함을 보여주었다. Clarithromycin 내성 검출 PCR법을 기반으로 한 맞춤 치료는 clarithromycin 내성 균주에 대해 불필요한 표준 3제요법의 치료를 막게 되어 항생제 남용을 방지할 수 있다. Clarithromycin 비내성 균주의 경우 기존 가이드라인의 14일 치료에 비해 짧은 치료 기간으로도 우월한 제균 성공률을 보였기 때문에, 이 연구를 통해 내성 검사에 대한 요양급여의 확대와 요소호기 검사의 적절한 수가 개정을 통해 일선 현장에서 제균 치료로 위암의 1차 예방을 하고 있는 의사들이 더 적극적으로 헬리코박터를 치료하여 국민의 위암 발생률이 감소할 수 있기를 기대한다.